申請登録
※氏　名 ※性　別 男 女
ローマ字 生年月日 年 月 日 （才）
国籍 配偶者 無 有 （氏名）
※出生地 職業 会社員 学生 自営業 無職
※願書提出時の本人住所 電話：
携帯電話： メール：
本国住所 電話：
旅券番号 発行年月日 年 月 日
発行機関 有効期限 年 月 日
過去出入国歴 無 有 （回） 査証申請予定地 国 （市）

学歴
※最終学歴 大学院 大学 短期大学 専門学校 高等学校
学校名
※在学状況 卒業 在学中 休学中 中退 就学年数 （小学校～）年
卒業後予定 日本での進学 帰国 日本での就職 その他（）

日本語学校歴
学校名 学習時間 時間
日本語公的試験 日本語能力試験 J-test レベル 級

経費支弁者
氏名 本人との関係 職業
仲介・紹介者 年収 月支弁額
会社名 会社電話
住所 電話

■申請登録

以下の記入事項を記入し申請登録を行ってください。
（注）※が付いている項目は必須事項なので必ず記入して下さい。

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